多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南
多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科 學(xué)分會(huì) 內(nèi)分泌學(xué)組及指 南專家組
多 囊 卵 巢 綜 合 征 (polycysticovarysyndrome， PCOS)是常見的生殖內(nèi)分泌代{身l生疾病 ，嚴(yán)重影 響 患者的生命質(zhì)量 、生育及遠(yuǎn)期健康 ，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn) 高度異質(zhì)性 ，診 斷和治療仍存在爭(zhēng)議 ，治療方 法的 選擇也不盡相同。為規(guī)范化臨床診治和管理 PCOS 患者 ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì) 內(nèi)分泌學(xué)組組織國(guó) 內(nèi)相關(guān)專家在參考國(guó)外相關(guān)指南及共識(shí)后 ，結(jié)合我 國(guó)的患者情況 、臨床研究及診療經(jīng)驗(yàn) ，經(jīng)過討論 ，制 定本指南 ，旨在對(duì) 中國(guó)PCOS的診斷依據(jù) 、診斷標(biāo)準(zhǔn) 和治療原 則方面給出指導(dǎo)意見 。本指南適用于青 春期 、育齡期和圍絕經(jīng)期 PCOS患者的診療及管理 。
診 斷依據(jù)
一 、 病 史 詢 問
現(xiàn)病史 ：患者年齡 、就診的主要原因 、月經(jīng)情況 『如有 月經(jīng)異常應(yīng)仔 細(xì)詢 問異 常的類型 (稀發(fā) 、閉 經(jīng) 、不規(guī)則 出血 )，月經(jīng)情況有無變化 ，月經(jīng)異常的 始發(fā)年齡等1、婚姻狀況 、有無不孕病史和 目前是否 有生育要求 。一般情況 ：體質(zhì)量 的改變(超重或肥 胖患者應(yīng)詳細(xì)詢問體質(zhì)量改變情況 )、飲食和生 活 習(xí)慣 。既往史 ：既往就診 的情況 、相關(guān)檢查 的結(jié)果 、 治療措施及治療效果 。家族史 ：家族 中糖尿病 、肥 胖 、高血壓 、體毛過多的病史 ，以及女性 親屬的月經(jīng) 異常情況 、生育狀況 、婦科腫瘤病史 。
二 、體格 檢查
全身體 格檢查 ：身高 、體質(zhì)量 、腰 圍 、臀 圍 、血 壓 、乳房發(fā)育 、有無擠壓溢乳 、體毛多少與分布 、有 無黑棘皮征、痤瘡。婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小 。 高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛 ，特別是男性 型黑粗毛 ，但需考慮種族差異 ，漢族人群常見 于上 唇 、下腹部 、大腿 內(nèi)側(cè)等 ，乳暈 、臍部周 圍可見粗毛 也可診 斷為多毛 。相對(duì)于青春期痤瘡 ，PCOS患者 痤瘡為炎癥性皮損 ，主要累及面頰下部 、頸部 、前胸和 上背部 。
三 、盆腔 超聲 檢查
多囊卵巢(polycysticovarianmorphology，PCOM1 是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài) 的 1種描述 。PCOM超聲相 的定義為 ：1側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑 2～91111713的卵泡 數(shù)／>12個(gè) ，和(或)卵巢體積I>10ml(卵巢體積按 0．5x 長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑計(jì)算)。 超 聲 檢查 前 應(yīng)停 用性 激 素類 藥 物 至少 1個(gè) 月 。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體 出現(xiàn) ，應(yīng) 在以后 的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查 。無性 生活 者 ，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查 ，其他 患者應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲檢查。 PCOM并非 PCOS患者所特有 。正常育齡期婦 女 中20％ 30％可有 PCOM，也可見于 口服避孕藥 后 、閉經(jīng)等情況時(shí)。
四 、實(shí)驗(yàn) 室檢 查
1．高雄激素血癥 ：血清總睪酮水平正常或輕度 升高 ，通常不超過正常范 圍上限的 2倍 ；可伴有雄 烯二酮水平 升高 ，脫氫 表雄 酮(DHEA)、硫 酸脫 氫 表雄酮水平正常或輕度升高。 2．抗苗勒管激素 ：PCOS患者 的血清抗苗勒管 激 素 (anti．Mtillerianhormone，AMH)水平較 正常明 顯增高。3．其他生殖內(nèi)分泌激素 ：非肥胖 PCOS患者多 伴 有 LH／FSH比值／>2。20％～35％的 PCOS患 者可 伴 有 血清催 乳 素 (PRL)水平 輕 度增 高 。 4．代 謝 指 標(biāo) 的評(píng) 估 ：口服葡 萄 糖 耐量 試 驗(yàn) (OGTT)，測(cè)定空腹血糖 、服糖后 2h血糖水平 ；空腹 血脂指標(biāo)測(cè)定 ；肝功能檢查。 5．其他 內(nèi)分泌激素 ：酌情選擇 甲狀腺功能 、胰 島素釋放試驗(yàn) 、皮質(zhì)醇 、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 (ACTH)、l7一羥孕 酮測(cè) 定 。
診 斷標(biāo)準(zhǔn)
一 、 育齡期及圍絕經(jīng)期 PCOS的診斷
根 據(jù) 2011年 中 國(guó) PCOS的診斷 標(biāo) 準(zhǔn) ，采用 以下診斷名稱 ： 1．疑似 PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮 出血是診斷 的必需條件。另外再符合下列 2項(xiàng) 中 的 1項(xiàng) ：(1)高雄激素 臨床 表現(xiàn)或 高雄 激素血癥 ； (2)超聲下表現(xiàn)為PCOM。 2．確診 PCOS：具備上述疑似 PCOS診斷條件后 還必須逐一排 除其他可能 引起高雄激素 的疾病和 引起排卵異常的疾病才能確定 PCOS的診斷。
二 、青春期 PCOS的診斷
對(duì) 于青 春期 PCOS的診斷必須 同時(shí)符合 以下 3個(gè)指標(biāo) ，包括 ：(1)初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少 2年 或 閉經(jīng) ；(2)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激 素血癥 ； (3)超聲下卵巢 PCOM表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)排除其他疾病。
三 、排除診斷
排除其他類似的疾病是確診PCOS的條件 。
(一 )高雄 激素 血癥 或高雄 激素癥 狀 的鑒別 診斷1．庫(kù)欣綜合征 ：是 由多種病因引起的以高皮質(zhì) 醇血癥為特征的臨床綜合征。約 80％的患者會(huì) 出 現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂 ，并常出現(xiàn)多毛體征 。根據(jù)測(cè)定血 皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律 、24h尿游離皮質(zhì)醇 、小劑 量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫(kù)欣綜合征 。 2．非 經(jīng) 典 型 先 天 性 腎 上 腺 皮 質(zhì) 增 生 (NCCAH)：占高雄激素血癥女性 的 1％ 10％。臨 床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和f或)17一羥孕酮 、孕 酮水平 的升高 ，部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及 月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ) 17羥孕酮水平『≥6．06nmol／L f即 2ng／m1)]和 ACTH刺激 60min后 17oL羥 孕酮 反應(yīng) fI>30．3nmol／L(即 10ng／m1)]可診斷 NCCAH。鑒 于 以上相關(guān)檢查須具備特殊的檢查條件 ，可轉(zhuǎn)至上級(jí) 醫(yī)院內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助鑒別診斷。 3．卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤 ：患者快速 出現(xiàn)男性化體征 ，血 清睪酮或 DHEA水平顯著升 高 ，如 血 清 睪 酮 水 平 高 于 5．21～6．94nmol／L(即 150—200ng／d1)或高于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室上限的2．0～2．5倍 。 可通過超聲 、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。 4．其他 ：藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特 發(fā)性多毛有 陽性家族史 ，血睪酮水平及卵巢超聲檢 查 均正 常 。
(二 )排卵障礙的鑒別診斷 1．功能性下丘腦性閉經(jīng) ：通常血清FSH、LH水 平低或正常 、FSH水平高于LH水平 ，雌二醇相 當(dāng)于 或低于早 卵泡期水平 ，無高雄激素血癥 ，在閉經(jīng)前 常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙 、壓力大等誘 因。2．甲狀腺疾病 ：根據(jù) 甲狀腺功e日at--,測(cè),定和抗 甲狀 腺抗體測(cè)定可診斷。建議疑似 PCOS的患者常規(guī)檢 測(cè)血清促甲狀腺素(TSH)水平及抗 甲狀腺抗體。 3．高 PRL血癥 ：血清 PRL水平升高較 明顯 ，而 LH、FSH水平偏低 ，有雌激素水平下降或缺乏的表 現(xiàn) ，垂體 MRI檢查可能顯示垂體 占位性病變 。 4．早 發(fā)性 卵巢 功能不 全 (POI)：主要表 現(xiàn)為 40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常 (閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā) )、促性 腺激素水平升高(FSH>25U／L)、雌激素缺乏。
治療原 則
PCOS病因不明 ，無有效 的治愈方案 ，以對(duì)癥治 療為主 ，且需長(zhǎng)期 的健康管理。
一 、 治療 目的
由于 PCOS患者不同的年齡和治療需求 、臨床 表現(xiàn)的高度異質(zhì)性 ，因此 ，臨床處理應(yīng)該根據(jù)患者 主訴 、治療需求 、代謝改變 ，采取個(gè)體化對(duì)癥治療措 施 ，以達(dá)到緩解臨床癥狀 、解決生育問題 、維護(hù)健康 和提高生命質(zhì)量的 目的。
二 、治療方法
預(yù) 。行 為 干 預(yù) 包括 對(duì) 肥 胖 認(rèn) 知 和行 為 兩 方 面 的調(diào) 整 ，是在臨床醫(yī)師 、心理 醫(yī)師 、護(hù)士 、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán) 隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下 ，使患者逐步改變易于引起疾病 的生活習(xí)慣 (不運(yùn)動(dòng) 、攝入酒精和吸煙等 )和心理狀 態(tài)(如壓力 、沮喪和抑郁等)。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的 飲食控制或運(yùn)動(dòng)的措施更有效 。
(一 )生 活方 式干 預(yù) 生活方式干預(yù)是 PCOS患者首選 的基礎(chǔ)治療 ， 尤其是對(duì)合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式 干預(yù)應(yīng)在藥物治療之前 和(或1伴隨藥 物治療 時(shí)進(jìn) 行 。生 活方式干預(yù)包 括飲食控制 、運(yùn)動(dòng) 和行 為干 預(yù)。生活方式干預(yù)可有效改善超重或肥胖PCOS患 者健康相關(guān)的生命質(zhì)量。 1．飲食控制 ：飲食控制包括堅(jiān)持低熱量飲食 、 調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分 、替代飲食等。監(jiān)測(cè)熱量的攝 人 和健康 食物 的選擇是 飲食控 制 的主要 組成部 分 。長(zhǎng)期限制熱量攝人 ，選用低糖 、高纖維飲食 ，以 不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不 良的飲食 習(xí)慣 、減少精神應(yīng)激 、戒煙 、少酒 、少咖啡 。醫(yī)師 、社 會(huì) 、家庭應(yīng)給予患者鼓勵(lì) 和支持 ，使其能夠長(zhǎng)期堅(jiān) 持而不使體質(zhì)量反彈。 2．運(yùn)動(dòng) ：運(yùn)動(dòng)可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量 增加 。適量規(guī)律 的耗能體格鍛煉 (30min／d，每周至 少 5次 )及 減少久 坐 的行為 ，是減 重最有 效 的方 法。應(yīng)予個(gè)體化方案 ，根據(jù)個(gè)人意愿和考慮到個(gè)人 體力的限度而制定 。 3．行為干預(yù) ：生活方式干預(yù)應(yīng)包含加強(qiáng)對(duì)低熱 量飲 食計(jì)劃 和增加 運(yùn)動(dòng) 的措施依 從性 的行 為干預(yù) 。行 為 干 預(yù) 包括 對(duì) 肥 胖 認(rèn) 知 和行 為 兩 方 面 的調(diào) 整 ，是在臨床醫(yī)師 、心理 醫(yī)師 、護(hù)士 、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán) 隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下 ，使患者逐步改變易于引起疾病 的生活習(xí)慣 (不運(yùn)動(dòng) 、攝入酒精和吸煙等 )和心理狀 態(tài)(如壓力 、沮喪和抑郁等)。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的 飲食控制或運(yùn)動(dòng)的措施更有效 。
(二 )調(diào) 整月 經(jīng)周 期 適用于青春期 、育齡期無生育要求 、因排卵障 礙 引起月經(jīng)紊亂 的患者。對(duì)于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律 排 卵的患者 ，如無生育或避孕要求 ，周期長(zhǎng)度短于 2個(gè)月 ，可觀察隨診 ，無需用藥。 1．周期性使用孕激 素 ：可以作為青春期 、圍絕 經(jīng)期 PCOS患者的首選 ，也可用于育齡期有妊娠計(jì) 劃 的PCOS患者 。推薦使用天然 孕激素或地屈孕 酮 ，其優(yōu)點(diǎn)是 ：不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕 ，更 適合于青春期患者 ；對(duì)代謝影響小 。缺點(diǎn)是無降低 雄激素 、治療多毛及避孕 的作用。用藥時(shí)問一般為 每周期 10～14d。具體藥物有地屈孕酮(1O～20mg／d)、 微 粒 化 黃 體 酮 (100～200mg／d)、醋 酸 甲羥 孕 酮 (10mg／d)、黃體酮(肌內(nèi)注射 20mg／d，每月 3～5d)。 推薦首選 口服制劑。 2．短效復(fù)方 口服避孕藥 ：短效復(fù)方 口服避孕藥 (combinedoralcontraceptive，COC)不僅可調(diào)整月經(jīng) 周期 、預(yù)防子宮 內(nèi)膜增生 ，還可使高雄激素癥狀減 輕 ，可作為育齡期無生育要求 的PCOS患者的首選 ； 青春期患者酌情可用 ；圍絕經(jīng)期可用于無血栓高危 因素的患者 ，但應(yīng)慎用 ，不作為首選 。3-6個(gè)周期 后 可停藥觀察 ，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥(如無生育要 求 ，育齡期推薦持續(xù)使用 )。用藥時(shí)需注意 COC的 禁忌證。3．雌孕激 素周期序貫治療 ：極少數(shù) PCOS患者 胰島素抵抗嚴(yán)重 ，雌激素水平較低 、子宮內(nèi)膜薄 ，單 一 孕激素治療后子宮內(nèi)膜無撤藥 出血反應(yīng) ，需要采 取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低 、有 生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者。可 口服 雌二 醇 1—2mg／d(每月 2l一28d)，周期 的后 10～ 14d加用 孕激素 ，孕激 素的選擇和用法 同上述 的 “周期性使用孕激素”。對(duì)伴 有低雌激素癥狀 的青 春期 、圍絕經(jīng)期 PCOS患者可作為首選 ，既可控制月 經(jīng)紊亂 ，又可緩解低雌激素癥狀 ，具體方案參 照絕 經(jīng)激素治療(MHT)的相關(guān)指南 。
(三 )高雄激素的治療 緩解高雄激素癥狀是治療的主要 目的。 1．短效 COC：建議 COC作 為青 春期 和育齡 期PCOS患者 高雄 激素 血癥及 多 毛 、痤 瘡 的首選 治 療 。對(duì)于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩 ，若青 春期發(fā)育 已進(jìn)入 晚期(如乳房發(fā)育~>Tanner1V級(jí) )， 如有需求 也可選 用 COC治療 。治療 痤瘡 ，一般用 藥 3～6個(gè)月可見效 ；如為治療性 毛過多 ，服藥至少 需要 6個(gè)月才顯效 ，這是 由于體毛的生長(zhǎng)有固有 的 周期 ；停 藥后可能復(fù)發(fā) 。有 中重度痤瘡 或性毛過 多 ，要求治療 的患者也可到皮膚科就診 ，配合相關(guān) 的藥物局部治療或物理治療 。 2．螺 內(nèi)~(spironolactone)：適用 于 COC治療效 果不佳 、有 COC禁忌或不 能耐受 COC的高雄激素 患者。每 日劑量 5O～200mg，推薦劑量為 100mg／d， 至少使用 6個(gè)月才見效 。但在大劑量使用時(shí) ，需注 意高鉀血癥 ，建議定期復(fù)查血鉀。育齡期患者在服 藥期間建議采取避孕措施 。
(四 )代謝 調(diào) 整 適用于有代謝異常的PCOS患者 。 1．調(diào)整生活方式 、減少體脂 的治療 ：調(diào)整生活 方式 、減少體脂的治療是肥胖 PCOS患者的基礎(chǔ)治 療方案 。基礎(chǔ)治療控制不好 的肥胖患者可 以選擇 奧利司他 口服治療以減少脂肪吸收。 2．二 甲雙胍 ：為胰 島素增敏劑 ，能抑制腸道葡 萄糖 的吸收 、肝糖原異生和輸 出，增加組織對(duì) 葡萄 糖的攝取利用 ，提高胰島素敏感性 ，有降低高血糖 的作用 ，但不降低正 常血糖 。適應(yīng)證 ：(1)PCOS伴 胰島素抵抗 的患者 ；(2)PCOS不孕 、枸櫞酸氯米酚 (clomiphenecitrate，CC)抵抗 患者促性腺激 素促 排 卵前的預(yù)治療。禁忌證 ：心肝腎功能不全 、酗酒等 。 3．吡格列酮 ：吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素 增敏劑 ，不僅能提高胰 島素敏感性 ，還具有改善血 脂代謝 、抗炎 、保護(hù)血管 內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用 ，聯(lián)合 二甲雙胍具有協(xié) 同治療效果 。吡格列酮常作為雙 胍類藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇 ，常用于無生 育要求的患者 。 4．阿卡波糖 ：阿卡波糖是新型口服降糖藥 。在 腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖苷水解酶 。降低多糖及 蔗糖分解成葡萄糖 ，使糖的吸收相應(yīng)減緩 ，具有使 餐后血糖 降低的作用 。一般單用 ，或與其他 口服降 糖藥或胰 島素合用。配合餐飲 ，治療胰 島素依賴型 或非依賴 型糖尿病 。
(五)促進(jìn)生育 1．孕 前 咨 詢 ：PCOS不 孕 患者 促 進(jìn) 生 育 治 療 之 前應(yīng)先對(duì)夫婦雙方進(jìn)行檢查 ，確認(rèn)和盡量糾正可能 引起生育失敗的危險(xiǎn) 因素 ，如肥胖 、未控制的糖耐量 異常 、糖尿病 、高血壓等。具體措施包括減輕體 質(zhì)量 、戒煙酒 、控制血糖血壓等 ，并指出減重是肥胖 PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療 。在代謝和健 康 問題改善后仍未排卵者 ，可予藥物促排卵。 2．誘導(dǎo)排卵 ：適用于有生育要求但持續(xù)性無排 卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo) 致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 (1)CC：為 PCOS誘導(dǎo) 排卵 的傳統(tǒng) 一線用 藥 。 從 自然月經(jīng)或撤遺 出血的第2—5天開始 ，50mg／d， 共5d；如無排卵則每周期增加 50mg，直至 150mg／d。 如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短提示劑量可能過低 ，可適 當(dāng) 增加劑量 ；如卵巢刺激過大可減量至 25mg／d。單 獨(dú) CC用藥建議不超過 6個(gè)周期。 (2)來 曲唑 (1etrozole)：可作為 PCOS誘導(dǎo)排卵 的一 線用 藥 ；并 可用 于 CC抵抗 或失 敗患者 的治 療 。從 自然月經(jīng)或撤退性 出血 的第 2～5天開始 ， 2．5mg／d，共 5d；如無排卵則每周期增加 2．5mg，直 至 5．0～7．5mg／d。 (3)促性腺激素 ：常用的促性腺激素包括人絕 經(jīng)期促 性腺 激素 (hMG)、高純度 FSH(HP—FSH)和 基因重組FSH(rFSH)。可作為CC或來曲唑的配合 用藥 ，也可作為二線治療。適用 于CC抵抗和(或)失 敗的無排卵不孕患者 。用藥條件 ：具備盆腔超聲及 雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件 ，具有治療卵巢過度刺激綜 合征(OHSS)和減胎技術(shù) 的醫(yī)院。用法 ：(1)聯(lián)合來 曲唑或 CC使用 ，增加卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性 ， 降低促性腺激素用量 ；(2)低劑量逐漸遞增或常規(guī) 劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。 3．腹 腔鏡 卵巢 打 孔術(shù) ：腹 腔鏡 卵 巢 打孔 術(shù) (1aparoscopicovariandrilling，LOD)，不 常規(guī)推 薦 ， 主要適用于 CC抵抗 、來曲唑治療無效 、頑 固性 LH 分泌過多 、因其 他疾病需腹 腔鏡檢查盆腔 、隨診條 件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測(cè)者 。建議選擇 體質(zhì)指數(shù)(BMI)~34kg／m、基礎(chǔ) LH>10U／L、游離睪 酮水平高的患者作為L(zhǎng)OD的治療對(duì)象。LOD可能 出現(xiàn)的問題包括 ：治療無效 、盆腔粘連 、卵巢功能不 全等。4．體外 受精一胚 胎移植 ：體 外受 精一胚胎 移植 (IVF—ET)是 PCOS不 孕 患 者 的 三 線 治 療 方 案 。 PCOS患者經(jīng)上述治療均無效時(shí)或者合并其他不孕 因素(如高齡、輸卵管因素或男性 因素等)時(shí)需采用 IVF治療 。 (1)控 制 性 卵 巢 刺 激 (controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案 ：PCOS是 OHSS的高風(fēng)險(xiǎn)人群 ，傳統(tǒng)的長(zhǎng)方案不作為首選。 ① 促 性 腺 激 素 釋 放 激 素 (GnRH)拮 抗 劑 (GnRH—antagonist)方案 ：在卵泡期先添加外源性促 性腺激素 ，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育 ，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑> 12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol／L(靈活方 案)，或促性腺激素使用后的第 5或 6天(固定方案) 開始添加 GnRH拮抗劑直至“觸發(fā)(trigger)”日。為 避免 PCOS患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型 OHSS，GnRH 拮 抗 劑 方 案 聯(lián) 合 促 性腺 激 素 釋放 激 素 激 動(dòng) 劑 (GnRH—a)觸發(fā) ，同時(shí)進(jìn)行全胚冷凍或卵母 細(xì)胞冷 凍是有效 的策略。 ② 溫和刺激方案 ：CC+4~ti量促性腺激素或來 曲唑+小劑量促性腺激素 ，也 可添加 GnRH拮抗劑 抑制內(nèi)源性 LH的上升 ，降低周期取消率 。這類方 案也是 PCOS可用的 1種促排卵方案 ，適用于 OHSS 高危人群。 ③GnRH—a長(zhǎng)方案 ：在前一周期 的黃體中期開 始采用 GnRH—a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)同時(shí)在卵泡期添加 外源性促性腺激素。多卵泡的發(fā)育和hCG觸發(fā)會(huì) 顯著增加 PCOS患者 OHSS的發(fā)生率 ，建議適 當(dāng)降 低促性 腺激素 用量 ，或小 劑量 hCG觸 發(fā)(3000～ 5000U)以減少 OHSS的發(fā)生 。 (2)全胚冷凍策 略 ：全胚冷凍可以有效避免新 鮮胚胎移植妊娠后 內(nèi)源性 hCG加重或誘發(fā)的晚發(fā) 型 OHSS。因此 ，為了提高PCOS不孕患者的妊娠成 功率和降低 OHSS的發(fā)生率 ，全胚冷凍后行凍胚移 植是 1種安全有效的策略 。但值得注意的是 ，凍胚 移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 5．體外 成熟培養(yǎng) ：未成熟卵母細(xì)胞體外成熟 (invitromaturation，IVM)技術(shù)在 PCOS患者輔助生 殖治療 中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議 。IVM在 PCOS患者輔助 生殖治療 中的主要適應(yīng)證為 ：(1)對(duì)促排卵藥物不 敏感 ，如對(duì) CC抵抗 、對(duì)低劑量促性腺激素長(zhǎng)時(shí)間不 反應(yīng) ，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長(zhǎng)時(shí)間過長(zhǎng)。(2)既往在 常規(guī)低劑量 的促性腺激素作用下 ，發(fā)生過中重 度 OHSS的患者 。 6．胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應(yīng)用：推 薦在 PCOS患者輔助生殖治療過程 中使用二 甲雙 胍。二甲雙胍 目前在治療PCOS中的方案有 ：(1)單 獨(dú)應(yīng)用 ：適用 于非肥胖 的PCOS患者(BMI<30kg／m )； (2)與 CC聯(lián)合應(yīng)用 ：適用于肥胖 的PCOS患者 ；(3) 與促性腺 激素 (hMG或 rFSH)聯(lián) 合應(yīng)用 ；(4)與 CC 或促性腺激素聯(lián)合應(yīng)用 ：適用于 CC抵抗患者。
(六 )遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理對(duì)于 PCOS患者 的治療不能僅局限于解決當(dāng)前 的生育或月經(jīng) 問題 ，還需要重視 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 的預(yù) 防 ，應(yīng)對(duì)患者建立起一套 長(zhǎng)期 的健康 管理策略 ，對(duì) 一 些與并發(fā)癥密切相關(guān)的生理指標(biāo)進(jìn)行隨訪 ，例如 糖尿病 、代謝綜合征 、心血管疾病 ，做到疾病治療與 并發(fā)癥預(yù)防相結(jié)合 。 在年輕 、長(zhǎng)期不排卵的PCOS患者 ，子宮內(nèi)膜增 生或子宮內(nèi)膜癌 的發(fā)生明顯增加 ，應(yīng)引起重視 。進(jìn) 入 圍絕經(jīng)期后 ，因無排卵導(dǎo)致 的孕激素缺乏會(huì)增加 子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ，而雌激素 的下降則會(huì)在 已有的基礎(chǔ)上加重代謝異常。使用 MHT時(shí)應(yīng)格外 注 意 PCOS患 者 。
(七 )心 理疏 導(dǎo) 由于激素紊亂 、體形改變 、不孕恐懼心理等多 方面因素的聯(lián)合作用 ，PCOS患者的生命質(zhì)量降低 ， 心理負(fù)擔(dān)增加。 心理疏導(dǎo)是借助言語 的溝通技巧進(jìn)行心理泄 壓和引導(dǎo) ，從而改善個(gè)體 的 自我認(rèn) 知水平 、提高其 行為能力 、改善 自我發(fā)展 的方法。在 PCOS患者 的 臨床 診療 過 程 中 ，相關(guān) 的醫(yī)務(wù) 人員 應(yīng)在 尊 重 隱私和 良好溝通 的基礎(chǔ)上 ，評(píng)估其 心理狀態(tài)并積極引導(dǎo) ， 調(diào)整 、消除患者的心理障礙 ，并在必要時(shí)結(jié)合實(shí)際 情況 ，通過咨詢指導(dǎo)或互助小組等形式給予患者合 理的心理支持及干預(yù) ，尤其 是對(duì)于有暴飲暴食 、自 卑 、有形體擔(dān)憂的肥胖 PCOS患者 。
(八 )中西醫(yī)結(jié)合治療 近 30多年來 ，中醫(yī)研究資料認(rèn) 為 ，PCOS主要 是 腎一沖任一胞宮之 間生克制化關(guān)系失調(diào) ，其病機(jī)與 肝 、腎、脾三臟功能失調(diào)及痰濕 、血瘀密切相關(guān)。 目 前對(duì) PCOS尚無統(tǒng)一的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 。主要 采取臟腑辨證為 主，根據(jù)其兼證不同辨證分型 ，分 為 腎虛痰 實(shí) 、腎虛 血瘀 、腎虛或 腎 虛兼血 瘀 痰 阻 、腎 虛兼肝膽郁熱 、肝火旺、痰實(shí) 、脾腎陽虛夾痰和脾 腎 陰虛兼郁等不同證型 。治療上 ，采用預(yù) 防、治療相 結(jié)合 ，辨證辨病相結(jié)合 的方法 ，將中醫(yī)、西醫(yī)治療作 用 的特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合進(jìn) 行治療 。治療方法 主要有 ： (1)中醫(yī)辨證分型治療 ：以辨病與辨證結(jié)合的 中醫(yī)基礎(chǔ)理論 為依 據(jù)進(jìn)行 中醫(yī)辨證 、中藥序貫周期 治 療 ，選方用藥上以補(bǔ) 腎調(diào)經(jīng) 、疏肝清熱 、化痰通絡(luò) 、 活血祛瘀等為主；(2)中醫(yī)專方專藥治療 ：在辨證的 基礎(chǔ)上選用經(jīng)典方劑如六 味地黃丸合蒼附導(dǎo)痰丸 、 左歸飲合二仙湯、四逆散和 四物湯、啟宮丸、龍膽瀉 肝湯 、葆癸膠囊等治療 ；(3)中醫(yī)的其他療法結(jié)合西 醫(yī)治療 ：使用針刺促排 、艾灸 、耳穴壓豆 、中藥外敷 等配合治療 。 作者貢獻(xiàn)聲 明 ：本 指南 由起草 專家撰寫 、函審專 家審 閱，經(jīng)修改后 完成。除通信作者 (陳子 江)外 ，其他起草專 家(田秦杰 、喬杰 、劉嘉 茵 、楊冬梓 、郁琦 、黃荷風(fēng) 、梁 曉燕 、石 玉華 、阮祥燕 、孫資 、楊菁 、李 蓉 、林 金芳 )對(duì) 本指南 的貢獻(xiàn) 相同 參與制定本指南 的專家 ：陳子江 (山東大學(xué) 附屬生殖醫(yī)院 )、田秦杰 (中 國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué) 院北京 協(xié)和醫(yī)院 )、喬杰 (北 京大學(xué)第三 醫(yī)院 )、黃荷 鳳(上海交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬 國(guó)際和平婦幼 保健院 )、劉嘉茵 (南京 醫(yī)科大 學(xué)第一 附屬 醫(yī)院 )、楊冬梓 (中山大學(xué)孫 逸仙紀(jì) 念醫(yī)院 )、郁 琦 (中國(guó)醫(yī)學(xué)科 學(xué)院北京協(xié)和 醫(yī)院)、梁曉燕(中山大學(xué) 附屬第 六醫(yī) 院 )、石 玉華 (山東大學(xué)附屬生殖 醫(yī)院)、阮祥燕 (首都 醫(yī)科 大學(xué)附屬 北京婦 產(chǎn)醫(yī) 院)、孫貰 (上海交通 大學(xué)醫(yī)學(xué) 院附屬仁濟(jì) 醫(yī)院 )、楊菁 (武漢 大學(xué)人 民醫(yī)院 )、李蓉 (北京 大學(xué)第三 醫(yī)院 )、林 金芳 (復(fù)旦大 學(xué) 附屬婦產(chǎn)科 醫(yī)院 )、馬翔 (南京 醫(yī)科大學(xué) 第一附屬 醫(yī)院 )、王曉紅 (西 安唐都 醫(yī)院 )、師娟 子(陜西 省婦幼保健 院 )、呂群(四川 省人 民 醫(yī)院)、朱依 敏 (浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué) 院附屬婦產(chǎn)科 醫(yī)院 )、伍瓊 芳(江西省 婦幼保 健院 )、劉見橋 (廣州 醫(yī)科 大學(xué)附屬第三 醫(yī)院)、劉 偉 (上海交 通 大學(xué) 醫(yī)學(xué) 院附屬仁濟(jì) 醫(yī)院 內(nèi)分 泌科 )、許 良智 (四川大學(xué) 華西第 二 醫(yī)院 )、李潔 (香港大學(xué) 深圳 醫(yī)院 )、吳潔 (南京 醫(yī)科 大學(xué)第一 附屬 醫(yī)院)、鄒淑花 (青 島市婦 女兒童醫(yī)院 )、張?jiān)?山(天津市 中心婦產(chǎn)科 醫(yī)院 )、張丹 (浙江 大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科 醫(yī)院)、張波(廣西壯族 自 治區(qū)婦幼保健 院)、張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科 醫(yī)院 )、張學(xué)紅 (蘭州 大學(xué)第一醫(yī)院 )、陳蓉 (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué) 院北京協(xié) 和醫(yī)院 )、邵小光 (大 連市婦 女兒童醫(yī)療 中心 )、周堅(jiān)紅 (浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 附屬婦產(chǎn)科 醫(yī) 院)、郝桂敏(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、郝翠芳(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院)、 趙君利 (寧夏醫(yī)科 大學(xué)總 醫(yī) 院)、姚元 慶 (解放軍 總 醫(yī)院 )、徐素欣 (河北醫(yī)科大學(xué)第 二醫(yī)院)、徐克惠 (四川 大學(xué) 華西第二 醫(yī)院)、徐叢 劍 (復(fù)旦 大學(xué)附 屬婦產(chǎn)科 醫(yī) 院 )、黃元華 (海南 醫(yī)學(xué) 院第一 附屬 醫(yī) 院 )、黃薇 (四川 大學(xué)華西第二 醫(yī)院 )、曹云霞(安徽醫(yī)科大學(xué)第 一附 屬 醫(yī)院)、章漢 旺(華 中科 技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué) 院附屬 同濟(jì) 醫(yī)院 )、章曉 梅 (云南省第一人 民醫(yī)院 )、譚季春 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京 醫(yī)院) (收稿 日期 ：2(】17．【)7．17) (本文編輯 ：沈平 虎 )
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